Aprile 6 2018

L’assistenza al paziente inappetente

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Una situazione di inappetenza (anoressia) è frequente tra gli anziani, in particolare se ricoverati in una RSA. In molte situazioni è secondaria a malattie fisiche (dell’apparato gastro-intestinale, ma anche cardiache, polmonari, renali, ecc.), a malattie psichiche ( depressione, demenza), all’assunzione di farmaci che deprimono l’appetito, all’effetto combinato dell’invecchiamento e delle malattie. Ci sono però una serie di cause che possono essere corrette e la cui tempestiva individuazione può aiutare il paziente a mantenere o recuparare un adeguato apporto alimentare; in particolare è sempre necessario verificare:

  • Le condizioni del cavo orale: edentulia (mancanza di denti), presenza di radici dentali che causano irritazione delle gengive, protesi mal funzionanti, cattiva igiene dei denti e della bocca, infezioni del cavo orale

  • L’intolleranza per alcuni alimenti

  • Una stitichezza (stipsi) ostinata

  • La presenza di febbre, di disidratazione, di uno stato confusionale (delirium)

In altri casi siamo, in realtà, di fronte ad un’incapacità per la persona di assumere correttamente il cibo a causa di:

  • Ridotta destrezza manuale

  • Deficit della vista:

  • Riduzione globale della vista, ma anche

  • Incapacità a discriminare diverse tonalità dello stesso colore (può essere difficile, per una persona demente, individuare il purè o lo stracchino bianchi su un piatto bianco)

  • Incapacità di “vedere” il cibo posto in una metà del piatto come conseguenza di una lesione cerebrale

  • Aprassia: incapacità di organizzare una serie di movimenti in un’azione complessa, come prendere in mano una posata, raccogliere il cibo e portarlo alla bocca (in questo caso può essere utile “guidare” l’inizio dei movimenti)

  • Agnosia: incapacità per la persona (per lo più affette da demenza) di comprendere la situazione ed il significato e l’uso, ad esempio, di una posata (anche in questo caso può essere utile aiutare la persona ad iniziare l’azione)

  • Postura scorretta, che rende più difficile l’assunzione autonoma del cibo e/o compromette la deglutizione

In altri casi, infine, un’insufficiente assunzione di cibo è legata a problemi organizzativi quali:

  • Gli orari dei pasti troppo ravvicinati

  • I tempi troppo ridotti dedicati al pasto e in particolare all’imboccamento

  • La confusione nella sala da pranzo

  • La presenza allo stesso tavolo di persone con caratteristiche incompatibili

  • L’inadeguatezza delle stoviglie o degli accessori (un bicchiere facile da afferrare, o dotato di beccuccio, può ad esempio aumentare l’apporto autonomo di liquidi)

L’individuazione e la correzzione delle situazioni sopra elencate può aiutare gli ospiti della RSA a mantenere un’alimentazione adeguata alle loro esigenze.

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Aprile 5 2018

L’alimentazione della persona febbricitante

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Negli stati febbrili è importante un’alimentazione appropriata. I pazienti febbricitanti non hanno appetito ma bisogna ugualmente provvedere ad una alimentazione sufficiente. A ciò si aggiunga la necessità di un apporto abbondante di liquidi per poter compensare le perdite provocate dalla sudorazione. I grassi e le proteine vengono mal tollerati, perciò l’alimentazione deve essere composta da una dieta leggera, ricca di carboidrati. Come alimenti sostanziosi e stimolanti si possono utilizzare, durante gli stati febbrili, brodo di carne, thé, gelati. Con questi alimenti si può ottenere un’azione di stimolo generale evitando uno stato di spossatezza.

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Aprile 3 2018

Assistenza al pasto

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Mangiare è uno dei piaceri della vita: e questo vale tanto di più per gli anziani ricoverati in una RSA, che per le  loro precarie condizioni di salute e di autonomia trascorrono spesso giornate monotone e povere di soddisfazioni e di attività significative.

Il momento del pasto può pertanto essere non solo uno dei momenti più gratificanti della giornata ma anche un’occasione per socializzare con gli altri ospiti e uno stimolo alla riattivazione e alla riabilitazione, a condizione che il gruppo di lavoro ne curi i molteplici aspetti: nutrizionale, alberghiero, assistenziale.

Nel garantire una buona assistenza al pasto – soprattutto se la persona ha necessità di essere imboccata – sono pertanto necessari professionalità, attenzione, sensibilità, comprensione e spirito di osservazione.

Obiettivi

  • Garantire un apporto alimentare adeguato per quantità, qualità, varietà, degli alimenti e delle bevande

  • Rispettare le eventuali indicazioni dietetiche

  • Favorire e incoraggiare le abitudini alimentari corrette e scoraggiare quelle sbagliate stimolando la persona ad un regime alimentare più idoneo alla sua situazione sanitaria

  • Fornire un’assistenza adeguata alle diverse esigenze degli ospiti

  • Rispettarne i bisogni, le abitudini, i desideri, i gusti

  • Mantenere e favorire l’autonomia dell’ospite, tanto nelle scelte quanto nell’assunzione degli alimenti

  • Garantire un ambiente igienicamente adeguato e accogliente

Procedure

Prima dei pasti:

  • Condurre in bagno gli ospiti e far loro lavare le mani

  • Preparare in modo ordinato la sala da pranzo, predisponendo sulla tavola tutto il necessario

  • Lavarsi accuratamente le mani indossare la cuffia e un grembiule pulito sopra la divisa

  • Invitare anche i familiari ed eventuali badanti ad indossare la cuffia

Ospiti che mangiano da soli:

  • Aiutare gli ospiti ad occupare i posti a tavola assegnati e far assumere a quelli che mangiano nel letto una posizione seduta, sollevando lo schienale del letto ed aiutandosi eventualmente con dei cuscini

  • Disporre tutto l’occorrente (piatto, bicchiere, posate, tovagliolo, bottiglia dell’acqua,…) in modo che sia visibile e facilmente e comodamente raggiungibile

  • Aiutare l’ospite in proporzione al suo grado di autonomia (ad esempio, tagliare la carne a chi non può usare ambedue le mani ), senza eccessi o carenze nell’attenzione, tenendo sempre presenti gli obiettivi stabiliti nel PAI

  • Controllare gli ospiti più problematici ( quelli disorientati, con disturbi del comportamento, o con particolari limitazioni motorie) per prevenire eventuali “incidenti” (ingestione eccessiva di cibi e bevande, rovesciamento o rottura di piatti e bicchieri, litigi con i vicini, scambio di piatti ecc.)

  • Istruire l’ospite con handicap all’uso di specifici ausili ( posate, stoviglie, bicchieri) che possano facilitare l’assunzione del pasto, verificandone con lui l’efficacia.

  • Favorire in sala da pranzo un clima di serena convivialità, evitando il disordine ed un eccessivo rumore (è utile spegnere la televisione, se presente), rispettando e facendo rispettare le norme elementari di educazione a tavola.

Ospiti che devono essere imboccati:

  • Far assumere agli ospiti più compromessi – tanto nel letto quanto in poltrona – una posizione corretta che faciliti la naturale deglutizione

  • Assicurarsi sempre che gli alimenti da somministrare siano a temperatura adeguata

  • Imboccare la persona senza fretta, sedendosi accanto a lei così da trasmetterle un senso di tranquillità e favorire la comunicazione reciproca

  • Nell’imboccare la persona rispettare le pause fisiologiche della deglutizione e della respirazione

  • Alternare i cibi solidi le bevande per facilitare l’ingestione dei cibi ed evitare il pericolo di soffocamento

  • Quando la persona rifiuta il cibo cercare di stimolarla con un tono di voce pacato e rassicurante; se si tratta di una persona demente, può essere utile farle avvertire la nostra presenza “amica” tenendole una mano, o accarezzandola

Tutti gli ospiti:

  • Nella preparazione dei piatti rispettare i principi di igiene ed utilizzare tutti gli accessori a disposizione: pinze, piattini, cucchiaini, ciotole ecc. (non è al contrario necessario indossare i guanti, salvo siano disponibili i guanti di cotone)

  • Salvaguardare il “piacere di mangiare” presentando e servendo il pasto in modo decoroso e stimolante

  • Far scegliere alla persona il piatto preferito tra le varianti del giorno; per l’ospite non in grado di esprimere preferenze cercare di variare spesso le portate

  • Informare l’interessato di eventuali prescrizioni dietetiche stabilite dal medico spiegandone le motivazioni

  • Mantenere un atteggiamento collaborativo e rispettoso nei confronti dei familiari impegnati nell’imboccamento

  • Controllare la quantità di cibo assunto e segnalare gli ospiti che non si alimentano a sufficienza o che presentano un particolare rifiuto (o, al contrario, un particolare gradimento di alcuni cibi)

  • Annotare ad ogni pasto il giudizio sul cibo fornito dalla cucina (quantità, temperatura, livelli di gradimento, …)

  • Osservare e seguire in particolare gli ospiti inappetenti e quelli

Dopo il pasto:

  • Al termine dei pasti aiutare gli ospiti, che necessitano, a provvedere all’igiene del viso, delle mani, del cavo orale e delle protesi dentali

  • Posizionare gli ospiti allettati per il riposo pomeridiano

  • Sistemare e ventilare le sale da pranzo

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Marzo 13 2018

iIl paziente in stato di malnutrizione a domicilio

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Il MMG/PLS (servizi di dietetica e nutrizione clinica;  specialisti del servizio di nutrizione clinica aziendale e specialisti ospedalieri di presidio territoriale), dopo aver riscontrato uno stato di malnutrizione e/o disfagia, utilizzando gli strumenti individuati per lo screening, può prescrivere supplementi orali o richiedere una consulenza specialistica nutrizionale, attivando il Centro di Salute di riferimento ed il Servizio di Nutrizione Artificiale territoriale ed allegando la scheda indicazione precoce del rischio nutrizionale (il MUST o il MNA).

Per consentire l’immediata valutazione del paziente, è opportuno che, alla prima visita, il nutrizionista abbia a disposizione alcuni esami di laboratorio non anteriori a tre mesi o più recenti nel caso di valutazione di pazienti con nutrizione parenterale: emocromo, funzionalità renale, glicemia, funzionalità epatica, elettroliti, albumina, pre-albumina, transferrina, linfociti, assetto lipidico, che ben si correlano con lo stato nutrizionale.

Il MMG/PLS, con il Nutrizionista ed il Centro di Salute, programmerà tutti gli interventi necessari:

  • Richiesta ed effettuazione di esami ematochimici domiciliari in assenza di referti recenti;

  • Formulazione del Piano Terapeutico Nutrizionale (supplementazione mediante cibi naturali o supporto nutrizionale – valutazione e monitoraggio circa la necessità di ricorso a tecniche di supporto nutrizionale più invasive quali la nutrizione enterale o parenterale);

  • In caso di mancato raggiungimento dell’obbiettivo nutrizionale per via orale, organizzazione e realizzazione, insieme agli specialisti ospedalieri, dell’accesso nutrizionale più appropriato;

  • Inoltro della eventuale prescrizione del nutrizionista al Servizio Farmaceutico della ASL di riferimento per l’approvvigionamento necessario dei prodotti e presidi, la prescrivibilità dei quali sarà legata da una parte alla risposta clinica e dall’altra alla compliance del paziente rispetto al loro utilizzo;

  • Rivalutazione domiciliare dello stato nutrizionale ogni volta che è necessario modificare qualitativamente e/o quantitativamente la prescrizione in base allo stato clinico-laboratoristico:

  • Nel caso della NE (nutrizione enterale) il medico nutrizionista rivaluta il paziente ogni 3 mesi, rinnovando/aggiornando la prescrizione per il ritiro presso i magazzini farmaceutici, che erogano con cadenza di 15/30 gg i prodotti;

  • Nel caso della NP (nutrizione paranterale), la valutazione con esami ematochimici si effettua ogni 10/20 gg o secondo necessità. Il piano terapeutico può avere durata massima di 2 mesi.

Presa in carico del paziente con NA in dimissione ospedaliera

La dimissione ospedaliera di un paziente in NA è da considerare sempre una dimissione protetta, per cui è necessaria la segnalazione in tempi congrui da parte del Reparto ospedaliero direttamente al Centro di Salute di riferimento/MMG/PLS del paziente, tale da permettere la valutazione multidimensionale e l’elaborazione del Programma assistenziale individuale. Il percorso di dimissione protetta è specificata nel PSR in vigore.

La ricezione delle dimissioni protette viene coordinata a livello di Centro di Salute (CDS) del Distretto, al fine di attivare e pianificare tutti gli interventi necessari a garantire la continuità assistenziale, compresa l’eventuale consulenza ed attività del nutrizionista territoriale, se richiesta dal MMG/PLS. La NAD, come prerequisito, deve prevedere il paziente stabile dal punto di vista emodinamico e laboratoristico.

Al momento delle dimissioni vengono erogati al paziente da parte del Servizio Farmaceutico ospedaliero i prodotti ed i presidi necessari per la NAD per i primi 3 gg, se il paziente è dimesso da strutture extra-aziendali; per 15 gg, se è dimesso da strutture intra-aziendali.

In caso di attivazione da parte del CDS/MMG del Servizio Nutrizionale territoriale, lo specialista effettua la valutazione a domicilio (entro 15 gg per i pazienti dimessi da strutture intra-aziendali; entro 3 gg per i pazienti dimessi da strutture extra-aziendali), formula il Piano Terapeutico Nutrizionale, lo consegna al familiare per il ritiro dei prodotti/presidi in farmacia.

La prosecuzione del percorso è analoga alla presa in carico del paziente a domicilio.

Per quanto riguarda la nutrizione parenterale, la Società italiana di farmacia ospedaliera SIFO e la Società italiana di nutrizione artificiale e metabolismo SINPE, concordano sul fatto che le sacche preconfezionate industrialmente e con regolare AIC, sono in grado di soddisfare almeno il 90% delle richieste. Nel territorio possono soddisfare il 100% delle richieste su pazienti stabili.

Soltanto alcuni reparti ospedalieri (pediatria, terapia intensiva, etc) possono necessitare della preparazione di prodotti galenici magistrali su appropriato piano terapeutico.

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