iIl paziente in stato di malnutrizione a domicilio

Il MMG/PLS (servizi di dietetica e nutrizione clinica;  specialisti del servizio di nutrizione clinica aziendale e specialisti ospedalieri di presidio territoriale), dopo aver riscontrato uno stato di malnutrizione e/o disfagia, utilizzando gli strumenti individuati per lo screening, può prescrivere supplementi orali o richiedere una consulenza specialistica nutrizionale, attivando il Centro di Salute di riferimento ed il Servizio di Nutrizione Artificiale territoriale ed allegando la scheda indicazione precoce del rischio nutrizionale (il MUST o il MNA).

Per consentire l’immediata valutazione del paziente, è opportuno che, alla prima visita, il nutrizionista abbia a disposizione alcuni esami di laboratorio non anteriori a tre mesi o più recenti nel caso di valutazione di pazienti con nutrizione parenterale: emocromo, funzionalità renale, glicemia, funzionalità epatica, elettroliti, albumina, pre-albumina, transferrina, linfociti, assetto lipidico, che ben si correlano con lo stato nutrizionale.

Il MMG/PLS, con il Nutrizionista ed il Centro di Salute, programmerà tutti gli interventi necessari:

• Richiesta ed effettuazione di esami ematochimici domiciliari in assenza di referti recenti;

• Formulazione del Piano Terapeutico Nutrizionale (supplementazione mediante cibi naturali o supporto nutrizionale – valutazione e monitoraggio circa la necessità di ricorso a tecniche di supporto nutrizionale più invasive quali la nutrizione enterale o parenterale);

• In caso di mancato raggiungimento dell’obbiettivo nutrizionale per via orale, organizzazione e realizzazione, insieme agli specialisti ospedalieri, dell’accesso nutrizionale più appropriato;

• Inoltro della eventuale prescrizione del nutrizionista al Servizio Farmaceutico della ASL di riferimento per l’approvvigionamento necessario dei prodotti e presidi, la prescrivibilità dei quali sarà legata da una parte alla risposta clinica e dall’altra alla compliance del paziente rispetto al loro utilizzo;

• Rivalutazione domiciliare dello stato nutrizionale ogni volta che è necessario modificare qualitativamente e/o quantitativamente la prescrizione in base allo stato clinico-laboratoristico:

• Nel caso della NE (nutrizione enterale) il medico nutrizionista rivaluta il paziente ogni 3 mesi, rinnovando/aggiornando la prescrizione per il ritiro presso i magazzini farmaceutici, che erogano con cadenza di 15/30 gg i prodotti;

• Nel caso della NP (nutrizione paranterale), la valutazione con esami ematochimici si effettua ogni 10/20 gg o secondo necessità. Il piano terapeutico può avere durata massima di 2 mesi.

Presa in carico del paziente con NA in dimissione ospedaliera

La dimissione ospedaliera di un paziente in NA è da considerare sempre una dimissione protetta, per cui è necessaria la segnalazione in tempi congrui da parte del Reparto ospedaliero direttamente al Centro di Salute di riferimento/MMG/PLS del paziente, tale da permettere la valutazione multidimensionale e l’elaborazione del Programma assistenziale individuale. Il percorso di dimissione protetta è specificata nel PSR in vigore.

La ricezione delle dimissioni protette viene coordinata a livello di Centro di Salute (CDS) del Distretto, al fine di attivare e pianificare tutti gli interventi necessari a garantire la continuità assistenziale, compresa l’eventuale consulenza ed attività del nutrizionista territoriale, se richiesta dal MMG/PLS. La NAD, come prerequisito, deve prevedere il paziente stabile dal punto di vista emodinamico e laboratoristico.

Al momento delle dimissioni vengono erogati al paziente da parte del Servizio Farmaceutico ospedaliero i prodotti ed i presidi necessari per la NAD per i primi 3 gg, se il paziente è dimesso da strutture extra-aziendali; per 15 gg, se è dimesso da strutture intra-aziendali.

In caso di attivazione da parte del CDS/MMG del Servizio Nutrizionale territoriale, lo specialista effettua la valutazione a domicilio (entro 15 gg per i pazienti dimessi da strutture intra-aziendali; entro 3 gg per i pazienti dimessi da strutture extra-aziendali), formula il Piano Terapeutico Nutrizionale, lo consegna al familiare per il ritiro dei prodotti/presidi in farmacia.

La prosecuzione del percorso è analoga alla presa in carico del paziente a domicilio.

Per quanto riguarda la nutrizione parenterale, la Società italiana di farmacia ospedaliera SIFO e la Società italiana di nutrizione artificiale e metabolismo SINPE, concordano sul fatto che le sacche preconfezionate industrialmente e con regolare AIC, sono in grado di soddisfare almeno il 90% delle richieste. Nel territorio possono soddisfare il 100% delle richieste su pazienti stabili.

Soltanto alcuni reparti ospedalieri (pediatria, terapia intensiva, etc) possono necessitare della preparazione di prodotti galenici magistrali su appropriato piano terapeutico.