22 Luglio 2019

Quando possiamo parlare di demenza?

Dinnanzi ad una persona anziana ci troviamo a valutare un contesto cognitivo che, già di per sé, comporta delle forti restrizioni di tipo relazionale ed individuale. In una fase iniziale di demenza è molto difficile distinguere se il decorso è di tipo dementigeno o se ciò che compare è una forma benigna d’invecchiamento, marcata da variabili, quali la scolarità, l’esperienza di vita che, talvolta, possono essere supportate da traumi violenti e dolorosi che in qualche modo modificano la voglia di “essere presenti” con la mente e il corpo (la morte di un coniuge, di un figlio, il pensionamento etc.)

Ciò che è determinante è il rilevare il cambiamento in atto, quelle sfumature che determinano nel loro piccolo, uno stravolgimento totale delle condizioni di vita quotidiana. Il primo approccio, fondamentale, è un’indagine dettagliata attraverso l’anamnesi del paziente e del familiare.

Questo rappresenta un momento determinante per un corretto inquadramento diagnostico, nel quale si tende a ravvisare interamente la storia clinica del paziente tenendo presente eventuali rischi genetici, patologie psichiatriche o vascolari, malattie organiche, assunzione di farmaci.

Il confronto con il familiare è determinante per avvalorare un sospetto di malattia: è più frequente l’allarmismo di un coniuge che osserva modificazioni di tipo cognitivo e comportamentale del proprio congiunto rispetto al soggetto stesso.

E’ più frequente la richiesta di aiuto di un familiare, che si ritrova a convivere con una persona “diversa”, “cambiata”, “incompleta”, a cui va detto tutto, che va stimolata in tutto, che è sempre assente: “Ma prima non era così… era un gran lavoratore… mi aiutava nelle faccende di casa… e adesso.. Non ricorda nulla … Non sa fare più nulla… E’ sempre attaccato a me … come se avesse paura di essere lasciato solo .. e poi è triste … non partecipa alle discussioni in casa … con i propri figli … Dottore che cosa sta succedendo?

Queste riportate sono le classiche frasi di un familiare spaventato che viene a contatto con la demenza, e che evidenzia in modo molto semplice le mancanze quotidiane della persona che gli sta accanto, sottolineando quelli che sono i processi di un destrutturamento in corso propri della malattia.

Prima di inoltrarci nel descrivere gli “strumenti-guida” per valutare l’emergere di un processo dementigeno, è lecito considerare brevemente quelli che sono i due blocchi principali di demenze con le loro conseguenze cognitivo-comportamentali.

La prima grande distinzione è tra la demenza di tipo corticale e la demenza di tipo sottocorticale. Parametro di riferimento per distinguere le forme corticali da quelle sottocorticali è la presenza in quest’ultime di una bradifrenia, ovvero di un rallentamento dei processi di elaborazione ed esecuzione del pensiero, riuscendo tuttavia a fornire risposte corrette ed appropriate.

Con tale terminologia si allude, quindi, ad un impoverimento intellettivo acquisito con deficit di memoria, rallentamento dei processi ideativi, difficoltà di trasferimento dei concetti appresi, associato a deficit che potrebbero rimandare ad una disfunzione della corteccia prefrontale, causata dal coinvolgimento di strutture sottocorticali.

Le demenze corticali, di cui quella di Alzheimer è la più conosciuta per la sua frequenza e per la sua evoluzione progressiva, si riferiscono ai deficit mnestici associati a disturbi quali l’afasia, l’aprassia, l’agnosia etc.

I sintomi cognitivi che si osservano nelle demenze corticali sono: disorientamento temporale con una progressiva perdita anche a livello spaziale e personale negli stadi più gravi; deficit di memoria, che riguardano principalmente l’incapacità di apprendere nozioni nuove, inizialmente riferite a nomi propri, di luoghi o di persone; amnesia per i fatti recenti, per la quale il soggetto tende a dimenticare eventi accaduti durante la giornata, persone incontrate o la collocazione spaziale degli oggetti riposti; si perde la cosiddetta “memoria del futuro” e cioè quella che permette di pianificare la propria vita: appuntamenti, scadenze, etc.

Dal punto di vista del linguaggio, inizialmente l’espressione è fluente, anche se perde di spontaneità; si cominciano ad evidenziare disturbi di tipo anomico, perseverazioni verbali, l’utilizzo di frasi fatte. Con il progredire della malattia l’espressione diventa sempre più telegrafica e faticosa; il paziente fa sempre più ricorso a frasi pass-partù, giri di parole, diventando un linguaggio sempre più automatizzato e stereotipato.

Il cosiddetto “linguaggio egocentrico” è tipico degli stadi moderati-gravi, per il quale il soggetto non è più in grado di svolgere una conversazione in un contesto relazionale, proiettando su se stesso ogni tipo di richiesta e bisogno. Sono presenti disturbi di aprassia ideomotoria, in particolare nella demenza Alzheimer, con un progressivo deterioramento anche di tipo ideativo.

L’avvalersi di test neuropsicologici ed esami neuro-radiologici iniziali, aiuta a definire una diagnosi differenziale per il determinarsi della patologia, importante per il controllo ed il monitoraggio della malattia stessa.

Di seguito propongo un test che, meglio di altri, offre una panoramica globale delle funzioni, collocandole in un profilo cognitivo normativo o patologico: il Cognistat (The Neurobehavioral Cognitive Examination). Il Cognistat è stato ideato per distinguere in modo appropriato e selettivo i disturbi delle funzioni cognitiva. Questo test è di facile somministrazione, richiede poco tempo ed indaga le principali funzioni cognitive; contiene 12 prove: il livello di coscienza, che si riferisce alle condizioni del paziente, che può essere valutato come vigile, letargico o fluttuante; una prova di orientamento personale, spaziale e temporale; una prova di attenzione che prevede la ripetizione di cifre e un compito di memoria per quattro parole; la prova di linguaggio che è costituita dalla descrizione di una figura (linguaggio parlato), una prova di comprensione, una di ripetizione e una di denominazione; una prova sulle abilità costruttive; un’altra di memoria, che è la continuazione della prima prova di memoria; una prova di calcolo; una di ragionamento che comprende una prova di analogie e una prova di giudizio.

Ogni singola prova, tranne quella di orientamento e di memoria, è costituita da due sub test: una di screen e una metrica. Nella versione originale del Cognistat si somministra inizialmente la prova di screen; se il paziente non dovesse superare questa prova, allora si somministrerebbe anche la prova metrica. Il Cognistat è inoltre fornito di una tabella di conversione dati, che definisce il profilo cognitivo delle funzioni prese in visione.



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Pubblicato 22/07/2019 da Fabrizio Artelli nella categoria "Clinica

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