Novembre 20 2019

STATO VEGETATIVO (SV)

È una condizione clinica che insorge dopo uno stato di coma causato da un evento acuto (trauma, ictus, anossia cerebrale, ecc.). Secondo la Multi-Society Task Force (1994) lo stato vegetativo è caratterizzato da:

  • mancata coscienza di sé e mancata consapevolezza dell’ambiente circostante;
  • assenza di qualunque gesto volontario e finalizzato di tipo spontaneo e di risposte motorie, verbali e comportamentali a stimoli di diversa natura (visivi, uditivi, tattili o dolorosi);
  • assenza di comprensione o produzione verbale;
  • intermittente vigilanza che si manifesta con la presenza di cicli sonno-veglia (ad es. periodi di apertura spontanea degli occhi);
  • sufficiente conservazione delle funzioni autonomiche tale da permettere la sopravvivenza con adeguate cure mediche;
  • incontinenza urinaria e fecale;
  • variabile conservazione dei nervi cranici e dei riflessi spinali. Si sconsiglia di denotare lo stato vegetativo come persistente o permanente specificando piuttosto la durata dello stato vegetativo in numero di mesi/anni.

Lo stato vegetativo è stato definito anche come una condizione caratterizzata da:

  • completa perdita della coscienza di sé e della consapevolezza dell’ambiente;
  • recupero di ciclicità del ritmo sonno-veglia;
  • conservazione più o meno completa delle funzioni ipotalamiche e troncoencefaliche autonomiche. (American Congress of Rehabilitation of Medicine, Arch. Phys. Med. Rehabil. 1995; 76: 205-9).

Per poter diagnosticare una condizione di stato vegetativo, si richiede pertanto che siano soddisfatti alcuni criteri diagnostici e, in particolare, che  non vi sia alcuna evidenza di:

  • coscienza di sé o di consapevolezza dell’ambiente ed incapacità ad interagire con
  • gli altri;
  • comportamenti durevoli, riproducibili, finalizzati o volontari in risposta alle stimolazioni;
  • produzione o comprensione verbale.

E che vi sia la presenza di:

  • apertura degli occhi;
  • cicli sonno-veglia più o meno rudimentali nell’EEG;
  • funzioni vitali autonome (respiro, circolo, etc.);
  • incontinenza vescicale e rettale;
  • deficit di vario grado della funzionalità dei nervi cranici;
  • presenza variabile di riflessi troncoencefalici e spinali;
  • motilità oculare assente o erratica;
  • rarità dell’ammiccamento;
  • schemi motori primitivi;
  • rigidità-spasticità;
  • posture patologiche.

Il paziente in stato vegetativo pertanto:

  • giace, apparentemente incosciente, anche ad occhi aperti;
  • presenta funzioni cardiocircolatorie, respiratorie, renali e gastrointestinali conservate e termoregolazione più o meno mantenuta;
  • presenta abitualmente una compromissione più o meno severa della deglutizione;
  • necessita di idratazione e nutrizione assistita;
  • non necessita di strumenti che supportino le funzioni vitali;
  • mostra, alla TC (Tomografia Computerizzata) e alla RM (Risonanza Magnetica), segni più o meno marcati di danno focale o diffuso;
  • presenta alla SPECT (Tomografia Computerizzata ad Emissione di Singolo Fotone) gradi variabili di riduzione sovratentoriali di perfusione cerebrale;
  • evidenzia, alla PET (Tomografia a Emissione di Positroni), topografia e gradi variabili di riduzione del metabolismo del glucosio;
  • mostra alterazioni variabili dell’attività EEG.

Pertanto il paziente in stato vegetativo non è in coma, poichè, ha un ciclo relativamente conservato di veglia e di sonno, riesce ad effettuare movimenti parziali che non consentono di stare in piedi o di camminare, ed in qualche misura (ancora non quantificata e di conseguenza non nota, anche se le più recenti metodiche di analisi della funzione cerebrale sembrano poter contribuire ad evidenziarla) sembra avere una modalità di percezione, più o meno grossolana.  

Studi recenti di neuroimaging funzionale e di neurofisiologia clinica mostrano che in alcuni di questi pazienti è possibile evocare risposte che testimoniano di una residua possibilità, più o meno elementare, di percepire stimoli provenienti dall’ambiente con successiva analisi e discriminazione delle informazioni. Giova qui ricordare che allo stato attuale delle conoscenze, le precise basi anatomiche e fisiologiche della coscienza non sono conosciute, mentre sono sempre maggiori le evidenze che collocano alcune delle attività della coscienza anche in sedi del sistema nervoso centrale diverse dalla corteccia cerebrale (principale sede del danno nello stato vegetativo). Non vi è certezza assoluta neanche sul fatto che il paziente in stato vegetativo non possa provare qualche forma di sofferenza.

Pur essendo la probabilità di recupero sempre minore con il passare del tempo dall’evento acuto, secondo le conoscenze attuali non è possibile stabilire un limite temporale che denoti l’irreversibilità dello stato vegetativo in quanto stati anedotticamente riportati alcuni casi di recupero parziale del contatto con il mondo esterno anche dopo moltissimo tempo.

Benché non sia possibile parlare in assoluto di irreversibilità della condizione, quando la persona in SV raggiunge la stabilità clinica ed entra in una fase di cronicità, essa deve essere considerata persona con “gravissimadisabilità. Al pari degli altri individui con gravissime patologie croniche questa persona può essere preferibilmente accolta a domicilio o, quando ciò risulta impossibile, può essere trasferita in strutture a carattere non prettamente sanitario. Il passaggio ad altra struttura non sanitaria di persone con disabilità gravissime (quali quelle in SV) si configura come una fase molto delicata che necessita di indispensabili strumenti sanitari e sociali di supporto alla persona e alla famiglia, dovendo essere garantiti gli interventi sanitari necessari per le cure ordinarie, per la prevenzione delle complicanze e per il mantenimento dei livelli di stabilizzazione raggiunti, oltre ad assicurare la facilità di accesso alle strutture sanitarie per acuti, in caso di bisogno. La stessa condizione di disabilità gravissima si realizza nei pazienti in stato di minima coscienza

Lo SV deve essere distinto da altre condizioni cliniche, sovente confuse con esso, specie nel linguaggio comune ed in quello dei media (coma, locked-in syndrome, morte cerebrale). La diagnosi di SV è eminentemente clinica e  può risultare difficile anche a personale esperto, tanto da non essere infrequenti gli errori diagnostici. Le indagini strumentali, benché al momento non consentano di distinguere con certezza tra la condizione di stato vegetativo e lo stato di minima coscienza, possono comunque offrire importanti elementi di conferma. 



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Pubblicato 20/11/2019 da Fabrizio Artelli nella categoria "Cronicità

Riguardo l’Autore

Psicologo e Psicoterapeuta Tel.: 375.544.1862 (per appuntamento)