Novembre 22 2019

STATO DI MINIMA COSCIENZA (SMC)

E’ una condizione clinica caratterizzata da una grave compromissione della coscienza nella quale, tuttavia, possono essere individuati comportamenti finalizzati, volontari, inconsistenti ma riproducibili, a volte mantenuti sufficientemente a lungo, non configurandosi così come comportamenti riflessi. Lo stato di minima coscienza può presentarsi dopo un coma o può rappresentare l’evoluzione di un precedente stato vegetativo; relativamente alla durata, lo stato di minima coscienza può essere presente per un breve periodo o può perdurare per un tempo più o meno protratto o indefinito fino alla morte del paziente.

L’ evoluzione favorevole dallo SV allo SMC può essere rilevata in presenza, anche minima, di comportamenti caratterizzati da risposte o manifestazioni cognitive che, seppur inconsistenti, sono riproducibili e di durata tale da poterli differenziare dai comportamenti riflessi. Per considerare riproducibili le risposte osservate occorre tener conto sia della loro consistenza che della loro complessità. Infatti, possono essere necessarie valutazioni estese e ripetute per determinare se una risposta osservata (movimento delle dita, chiusura degli occhi) si presenta in seguito ad un evento ambientale specifico (richiesta di muovere le dita, di chiudere gli occhi) o è una semplice coincidenza. Viceversa per le risposte complesse (ad es. verbalizzazione comprensibile) possono essere sufficienti poche osservazioni per determinarne la consistenza.

Criteri diagnostici:

  1. Apertura spontanea degli occhi
  2. Ritmo sonno-veglia
  3. Range di vigilanza : ottundimento / norma
  4. Percezione riproducibile, ma inconsistente
  5. Abilità comunicativa riproducibile, ma inconsistente
  6. Range di comunicazione: nessuna risposta / risposta si/no inconsistente / verbalizzazione / gestualità
  7. Attività motoria finalistica, riproducibile, ma inconsistente
  8. Inseguimento con lo sguardo
  9. Comportamenti ed azioni intenzionali (non attività riflessa) sulla stimolazione ambientale
  10. Comunicazione funzionale interattiva: Uso funzionale di 2 oggetti diversi o verbalizzazione, scrittura, risposte si/no, uso di comunicazione alternativa o comunicatori facilitanti.

L’Aspen Consensus Group ha inoltre chiarito che l’uscita dallo SMC e il recupero verso uno stato superiore avviene lungo un continuum il cui limite superiore è necessariamente arbitrario. Di conseguenza i criteri diagnostici dell’uscita dallo SMC sono basati su un’ampia classe di comportamenti funzionali che solitamente si osservano nel corso del recupero di tali pazienti. La diagnosi di SMC deve essere effettuata da personale qualificato ed esperto e deve essere basata sull’osservazione ripetuta e circostanziata dei comportamenti prima descritti.

La presenza di deficit delle funzioni motorie, sensitive, sensoriali e corticali può complicare la possibilità di diagnosi. Non esistono strumenti diagnostici in grado di supportare in modo inequivocabile la diagnosi di SMC.  I criteri di valutazione dell’uscita dal SMC possono, in alcuni casi, sottovalutare il livello di coscienza. Inoltre, la presenza di afasia, agnosia e aprassia possono rappresentare fattori importanti per la “non-responsività” del paziente. Vengono, pertanto suggerite anche le modalità da seguire per valutare correttamente, la reale presenza/assenza di consapevolezza. Per ottenere la risposta ottimale è necessario:

  • Somministrare stimoli adeguati;
  • Valutare sempre la presenza di fattori interferenti, quali il contemporaneo uso di sedativi o di farmaci antiepilettici;
  • Valutare attentamente se a seguito di un comando verbale la risposta non sia riflessa (per es. è molto difficile definire se la chiusura degli occhi sia l’esecuzione di un ordine oppure avvenga naturalmente);
  • Fare attenzione a che le richieste non superino la capacità e la possibilità del paziente;
  • Analizzare bene il range delle risposte;
  • Effettuare la valutazione del paziente in un ambiente privo di distrazioni;
  • Effettuare valutazioni ripetute e durevoli con osservazioni sistematiche e misure strategiche rilevanti;
  • Prendere in considerazione i componenti della famiglia, i caregiver e tutto lo staff professionale dedicato all’assistenza per meglio definire le procedure di valutazione.

 



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Pubblicato 22/11/2019 da Fabrizio Artelli nella categoria "Cronicità

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